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1. 矯正相談の対象 ※
ご本人（大人矯正）お子さま（小児矯正）
2. 気になっていること ※
歯並びがガタガタしている出っ歯が気になる受け口が気になるすきっ歯が気になる噛み合わせが気になる口元・横顔が気になる口が開いていることが多い発音や滑舌が気になる食べ方・飲み込み方が気になるまずは相談したい
3. ご希望の矯正方法
ワイヤー矯正を希望マウスピース矯正を希望床矯正を希望MFT（口腔機能訓練）を希望相談して決めたい
4. 現在の状況
初めての矯正相談他院で相談したことがある現在矯正中でセカンドオピニオン希望以前矯正したが後戻りが気になる
5. 矯正を始めたい時期 ※
すぐに始めたい半年以内に検討したいまずは話を聞きたい
6. お子さまの気になるクセ
小児矯正の方は、分かる範囲でご記入ください。
口呼吸指しゃぶり舌で前歯を押す口があいていることが多い食べるのが遅い・こぼしやすい姿勢が悪い特になし
ご質問・ご要望などありましたらご入力ください
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